ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ АНГИН И ИХ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ
Б.В. Шеврыгин, доктор медицинских наук, профессор
Б.И. Керчев, кандидат медицинских наук, доцент
Г.З. Цнобиладзе , аспирант
Кафедра детской ЛОР
РМАПО МЗ РФ, Москва 2005
Медико - социальная значимость воспалительных заболеваний нёбных миндалин обусловлена их высокой распространенностью среди населения. Частота ангин у детей занимает одно из первых мест в детской патологии (И.Б. Солдатов, 1998) и колеблется в пределах от 4,2 до 6,7% (С.Ф. Сибуль, 1990). По распространенности ангина у детей занимает второе место после ОРВИ (Л.М. Ковалева и О.Ю. Лакоткина, 1991).
Согласно современным представлениям нёбные миндалины составляют часть иммунной системы, поэтому любое их заболевание, в том числе рецидивирующия ангина (РА), следует рассматривать как заболевание иммунологическое. Есть все основания предполагать, что в случаях рецидивов ангин у больных имеются определенные изменения в реакциях местного и общего иммунитета, которые могут меняться в зависимости от применения того или иного способа лечения.
Результаты иммунологических исследований последнего десятилетия заставляют по- новому расценивать роль лимфатического аппарата глотки (в том числе и нёбных миндалин), причем как в норме, так и при воспалении. Доказано, что у детей структура иммунной системы отличается большей многогранностью и изменчивостью, чем у взрослых. В литературе вопросы патогенеза заболевания миндалин детского возраста мало освещены; особенно недостаточно изучены иммунологические реакции у детей, болеющих рецидивирующей ангиной. Несомненно, что выяснение иммунопатогенетических факторов у таких детей имеет большое практическое значение для профилактики и лечения рецидивирующих ангин.
Лечение рецидивирующих ангин в настоящее время проводится самыми различными средствами - антибактериальными, иммунокоррегирующими, жаропонижающими и десенсибилизирующими препаратами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования и лечения
Обследовано 350 больных детей в возрасте от 3 до 14 лет с рецидивирующими ангинами, но без достоверных признаков хронического тонзиллита, проходивших лечение и обследование на кафедре детской ЛОР РМАПО.
Все дети были разделены на две возрастные группы по А.Ф. Туру (1967): младшая группа - 3 -6 лет, старшая - 4-14 лет. У 131 из них проводились исследования клеточного и гуморального иммунитета. Для установления нормы иммунологических показателей проведены также исследования у 77 практически здоровых детей соответствующего возраста (контроль).
В последнее время отмечается значительный рост воспалительных заболеваний горла на фоне усиления общей аллергизации, особенно на препараты антибактериального ряда. В связи с этим необходимо обратить внимание на препараты, обладающие широким антимикробным действием и одновременно не являющимися аллергенами. Одним из таких препаратов является «Цитросепт» (стандартизированный экстракт биофлавоноидов семян грейпфрута).
«Цитросепт» - это эффективный, натуральный препарат, содержащий антибактериальные, дезинфицирующие и противогрибковые вещества. Он способен уничтожить возбудителей болезней, не вызывая каких либо побочных эффектов.
Достоинства экстракта:
- 1. Натуральный продукт
- 2. Укрепляет иммунную систему
- 3. Безвредный и нетоксичный
- 4. Широкий спектр применения
- 5. Хорошая переносимость
- 6. Экологически чистый
Благодаря своему составу очень эффективно предотвращает процессы гниения, действует на культуры бактерий, вирусов и многих других возбудителей болезней, таких как стафилококки, стрептококки и др.
«Цитросепт» представляет 33 %-й экстракт семян грейпфрута и чистый растительный глицерин. Экстракт получают путем преобразования большого количества семян, мембран и мякоти грейпфрута в высоко кислотную жидкость. Глицерин смягчает едкость экстракта и делает препарат более безопасным для применения. Цитросепт содержит большое количество полифенольных соединений, являющихся биофлавоноидами (кверцетин, гесперидин, рутинозид, нарингин). Эти вещества обладают Р - витаминной активностью, проявляют противовоспалительное действие, поддерживают структуру, эластичность и прочность сосудов, обладают антиоксиданным действием.
Фитотерапию Цитросептом (ФЦ) мы проводили лишь у таких детей, у которых все проводившиеся методы лечения оказались неэффективными, т.е. у них повторялись ангины, при отсутствии достоверных признаков хронического тонзиллита. Срок лечения назначался таким образом, чтобы ФЦ проводить не ранее, чем через 2 недели после последней ангины или другого острого воспалительного заболевания. До процедуры обязательна санация зубов. Предварительно у детей также проведены общепринятые лабораторные исследования крови и мочи. В случаях отклонения показателей от нормы, необходимо выяснить и устранить причину этого, поскольку ФЦ лучше применять лишь при нормальных показателях. Кроме того, принимали во внимание объективное состояние миндалин, и ФЦ производили при отсутствии реактивных изменений около ткани миндалин (отека дужек и фиксации миндалин, вследствие спаек в результате предшествующих ангин).
С целью предупреждения возникновения ангины в ближайшие дни после ФЦ необходимо охранять ребенка от воздействия внешних провоцирующих факторов. Исследование иммунокомпетентной системы у детей производилась до и после ФЦ (на 7-й день после процедуры, через полгода, спустя 1 год и 2 года).
За детьми, которым проводили ФЦ, велось самое тщательное наблюдение в течение 2 лет. Родители были предупреждены о том, что они должны нас немедленно извещать о любом случае заболевания горла ребенка.
Дети, которые в результате лечения перестали болеть ангинами, подвергались контрольному обследованию с интервалом в полгода.
За критерий оценки результатов лечения считали исчезновение ангин в течение 2 лет, а также динамику иммунологических показателей при повторных исследованиях в течение всего периода наблюдения.
С целью обоснования эффективности данного способа лечения иммунологическое исследование проведено у 102 детей с положительным результатом лечения и 29 детей с отрицательным эффектом лечения.
При исследовании иммунокомпетентной системы ребенка мы изучали динамику Т - и В- лимфоцитов в крови, миндалинах и в тесте «кожного окошка», а также уровня иммуноглобулина в крови.
Статистическая обработка полученных результатов иммунологических исследований и их оценка произведена общепринятыми методами вариационной статистики; результаты считались статистически значимыми при р менее 0,05. Особенность математической обработки заключалась в том, что была определена статистическая достоверность наблюдаемой разницы между результатами исследования и контрольной группы.
Полученные результаты
Из 350 детей, которых была произведена ФЦ, 279 детей перестали болеть ангиной, что составляет 79,7 % (123 детей младшей и 156 старшей группы).
При систематическом обследовании этих детей в отдаленные сроки, кроме того, констатировано, что нёбные миндалины больных в размерах несколько уменьшились. Также уменьшились пальпируемые шейные лимфоузлы и исчезла их болезненность при пальпации.
Однако у 71 ребенка (20,3 %): из них 24 ребенка были младшего и 47 детей старшего возраста - ангины после лечения не прекратились. Поскольку ФЦ у этих детей не дала положительных результатов лечения, им была произведена тонзиллэктомия.
После ФЦ в случае нормального течения последующего периода непосредственно после процедуры дети никаких неприятных субъективных ощущений в горле не испытывали и жалоб не предъявляли.
Качественное сравнение подтвердило эффективность ФЦ. Количественное сравнение результатов проводили только по наиболее существенным и характерным изменениям показателей иммунокомпетентной системы.
Способность мобилизации предшественников эффекторных (киллерных и иммунорегулирующих) клеток (А.В. Лесков, 1994) у детей с РА мы изучали с помощью реакции ауторозеткообразования. Результаты исследования показали, что количество А-РОК в миндалинах и в крови больных детей повышено, особенно со стимуляцией плазмой. На основании известных данных (А.В. Лесков с соавт., 1994; А.Ф. Блюгер и Х.М. Векслер, 1991 ; Palacios et al., 1991) о наличии обратной связи между количеством А-РОК и количеством функционально зрелых неполноценных Т - лимфоцитов - хелперов и - супрессоров можно сделать заключение, что рецидивирующие ангины у обследованных детей обусловлена недостаточностью функционально полноценных зрелых Т- лимфоцитов- хелперов и - супрессоров. Об этом же убедительно свидетельствуют полученные нами данные о компетентности Т - лимфоцитов в дереме на модели травматического асептического воспаления кожи (ТАВК) у больных рецидивирующими ангинами.
При анализе результатов исследования функции Т - клеток и макрофагов - моноцитов кожи с помощью теста «кожного окошка» у 75 % больных детей 7 -14 лет выявлено, что в отпечатках «кожного окошка» (без введения ФГА) количество макрофагов снижено, что свидетельствует об инициальном торможении макрофагов в асептический очаг воспаления кожи.
По данным некоторых авторов (Х..М. Векслер с соавт., 1993; Palacios et al., 1998), снижение количества макрофагов в очаге воспаления кожи до введения ФГА обусловлено активацией Т - лимфоцитов соответствующими антигенными веществами, образующимися в клетках - мишенях пораженного органа, в данном случае в миндалинах. В ответ на такую стимуляцию Т - лимфоциты, возможно, увеличивают выработку фактора торможения миграции макрофагов, который и угнетает их миграцию в очаг ТАВК.
После введения ФГА в «кожное окошко» у некоторых детей мы наблюдали не торможение, а необычное повышение миграции макрофагов, что, может быть, связано с извращением функции Т-лимфоцитов, препятствующей, в частности, секреции фактора торможения миграции макрофагов.
Повышенная миграционная активность макрофагов кожи у детей с РА, а также пониженная активность реакции торможения миграции макрофагов (РТММ) свидетельствует об истощении тормозящей способности этой субпопуляции Т-лимфоцитов, призванных тормозить, т.е. регулировать активность других иммуноцитов, в частности макрофагов. Все это дает нам основание расценивать результаты РТММ Т-лимфоцитами в дерме, стимулированными ФГА, в качестве показателя пониженной активности эффекторной субпопуляции Т-лимфоцитов, регулирующих характер и интенсивность иммунного ответа.
Таким образом, одной из причин и одним из патогенетических факторов рецидивирующих ангин у детей является определенная недостаточность иммунной реакции. Следовательно, у этих детей в промежуточный между ангинами период показана иммунокоррегирующая терапия, каковой является АЦ.
Влияние ФЦ на иммунную систему больных детей мы изучали при местном воздействии ФЦ в самом «кожном окошке» и при введении ФГА. При анализе полученных данных, характеризующих функциональную активность Т- лимфоцитов (число макрофагов - моноцитов, интенсивность РТММ и распределение интенсивности по степеням в «кожном окошке»), установлено, что при воздействии ФЦ и ФГА результаты одинаковы. Значит, можно заключить, что иммуноциты реагируют на ФЦ таким же образом, что и на ФГА. Поскольку ФГА - чисто специфический стимулятор Т - лимфоцитов, можно сделать вывод, что посредством ФЦ на ткани больных органов представляется возможным оказывать стимулирующее влияние на Т - лимфоциты, т.е. осуществлять иммунокоррегирующую терапию в случаях недостаточной функции Т - лимфоцитов.
Положительное воздействие ФЦ на иммунную систему детей подтвердилось при последующем их обследовании после лечения, в случаях положительного результата лечения.
После лечения больных детей ФЦ, количество А-РОК достоверно повышается как в миндалинах, так и в крови, однако значительнее в миндалинах. В дальнейшем в течение 2 лет мы наблюдали приравнивание количества А-РОК к пользователям контрольной группы. Одновременно улучшаются показатели миграции макрофагов- моноцитов кожи в «кожном окошке», т.е. данные, хзарактеризующие функциональную активность Т - лимфоцитов непосредственно после лечения, а также в последующие сроки, достигают границ контрольной группы.
Таким образом, пониженная активность субпопуляции иммунорегулирующих Т - лимфоцитов в результате ФЦ повышается и достигает доверительных пределов этого показателя у здоровых детей. В связи с эти можно считать, что ФЦ оказывает стимулирующее воздействие на Т - лимфоциты.
В результате наших исследований установлено, что содержание В - лимфоцитов у больных детей до лечения было понижено, как в крови, так и в миндалинах, но после ФЦ эти показатели возрастали и достигали данных контрольной группы . Обнаруженное нами повышение количества В - лимфоцитов в крови и в миндалинах после лечения можно объяснить адекватной мобилизацией иммунорегулирующих Т - лимфоцитов, «дирижирующих иммунным оркестром» (Gerahon , 1975), т.е. обновление согласованности взаимодействия при иммунном ответе отдельных субпопуляций иммуноцитов.
Выявлено также изменение функциональной активности В - лимфоцитов и макрофагов в ткани (дерме кожи) у излеченных детей. В пробе «кожного окошка» после введения зимозана отмечена необычная «парадоксальная» миграция макрофагов, свидетельствующая об извращении функции В - клеток, обусловливающая, вероятно, активность патологического процесса.
Под влиянием ФЦ восстанавливается тормозящая способность В - лимфоцитов у детей с положительным эффектом лечения в отличие от больных с неэффективным результатом лечения.
Таким образом, результаты исследования иммунного статуса детей, больных рецидивирующими ангинами, после лечения подтверждают иммунокоррегирующее действие ФЦ.
Примененный нами метод ФЦ должен занять важное место в детской клинической практике. Перспективны, по нашему убеждению, и иммунологические методы исследования с целью прогнозирования исхода лечения.
ВЫВОДЫ
1. Среди детей, часто болеющих ангинами, выделяются такие, у которых достоверные признаки хронического тонзиллита (отек и гиперемия дужек и фиксация миндалин) не обнаруживаются, и у которых традиционные консервативные методы лечения с целью профилактики рецидива ангины недостаточно эффективны).
2. У детей с рецидивирующими ангинами выявлены следующие закономерности отклонения иммунной реактивности: недостаточная функциональная активность Т - лимфоцитов - предшественников киллерных и иммунорегулирующих клеток, а также В - лимфоцитов. Следовательно, рецидивы ангины могут быть обусловлены недостаточностью эффекторных функций Т - лимфоцитов, приобретение компетентности которых по каким-то причинам задержано.
3. На модели «кожного окошка» доказана возможность стимуляции эффекторной функции Т - лимфоцитов путем создания местного очага воздействия в результате лечения у детей, больных РА.
4. Применение ФЦ у больных с целью профилактики рецидивов ангин показало, что это высокоэффективный способ лечения и профилактики: у 80 % детей ангины не возобновляются. К тому же лечение проводилось у детей, у которых предшествующее систематическое лечение известными консервативными способами было без результата, и поэтому и была предложена радикальная мера - хирургическое удаление миндалин.
5. ФЦ проводили с помощью препарата «Цитросепт», согласно рекомендациям производителя для больных детского возраста.
6. После ФЦ в случаях с положительного результата лечения у больных детей отмечена нормализация количественных и качественных показателе Т -, В - лимфоцитов и макрофагов, свидетельствующих об их компетентности и восстановлении иммунного статуса детей. В патогенезе рецидивирующих ангин у детей определенное значение имеют иммунологические факторы, поэтому применение ФЦ с целью профилактики ангин является иммунокорригирующим и, следовательно, патогенетически обоснованным способом лечения.
7. При применении органосохраняющей ФЦ представляется возможным не только сохранить, но даже улучшить естественную защитную функцию миндалин, что особенно важно для больных детей до 7 - летнего возраста.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Цитросепт рекомендуем для профилактики рецидивирующих ангин у детей.
- Для объективной оценки степени и характера иммунного дисбаланса, а также эффективности лечения у детей с рецидивирующими ангинами рекомендуем иммунологическое обследование.
- Для прогнозирования исхода лечения, сразу после фитотерапии Цитросептом (ФЦ), целесообразно исследование А - РОК в миндалинах.